x
x

Pioglitazon u bolesnika s dijabetesom koji su preboljeli infarkt miokarda

  Mariza Babarović Jurišić, dr. med.

  13.05.2019.

Poznato je da šećerna bolest tipa 2 značajno povećava rizik od makrovaskularnih bolesti. Također je poznato da je prognoza kod tih bolesnika nakon preboljelog srčanog ili moždanog infarkta značajno lošija od sličnih bolesnika koji nemaju šećernu bolest tipa 2. Primjenom adekvatne farmakoterapije taj se rizik može smanjiti.

Pioglitazon u bolesnika s dijabetesom koji su preboljeli infarkt miokarda

Način djelovanja pioglitazona

Glavni etiološki čimbenik nastanka šećerne bolesti tipa 2 je inzulinska rezistencija. Pioglitazon je oralni -antihiperglikemijski lijek iz skupine tiazolidindiona koji djeluje na smanjenje inzulinske rezistencije aktivacijom PPAR-γ receptora u staničnoj jezgri (1). Lijek ima snažan hipoglikemički učinak, bez povećavanja rizika od hipoglikemije, a osim toga ima i dokazani antiaterogeni učinak. Njegova učinkovitost je dugoročna za razliku od učinkovitosti preparata sulfonilureje čiji učinak na glukoregulaciju s vremenom slabi. Pioglitazon povećava osjetljivost na inzulin u stanicama jetre, mišića i masnog tkiva: u jetri smanjuje glukoneogenezu i oksidaciju masnih kiselina, u mišićima povećava utrošak glukoze za dobivanje energije, a u masnom tkivu potiče njegovu remodelaciju na način da se smanjuje broj velikih visceralnih adipocita na račun povećanja broja malih potkožnih adipocita. Uz to poboljšava lipidni profil:povećava razinu HDL-a, snižava trigliceride i koncentraciju malih gustih LDL čestica.(1)

Više studija je dokazalo povoljan učinak pioglitazona na smanjenje aterogeneze, a od kojih su najvažnije PERISCOPE, PROactive i CHICAGO.

  • PERISCOPE studija koja je uključila bolesnike sa šećernom bolešću tipa 2 i koronarnom bolešću, pokazala je (metodom endoskopskog ultrazvuka) smanjenje debljine ateroma u koronarnim krvnim žilama kod bolesnika kojima je u terapiju uključen pioglitazon, za razliku od onih kojima je uključen glimepirid kod kojih je došlo do povećanja debljine ateroma.(3).
  • U PROactive studiji dokazano je da pioglitazon u usporedbi s placebom može smanjiti rizik od sekundarnog makrovaskularnog događaja kod visokorizičnih bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 koji su već imali dokazanu koronarnu ili cerebrovaskularnu bolest (1).
  • CHICAGO studija je uspoređivala učinak primjene pioglitazona i glimepirida na debljinu intime-medije karotida (mjereno UZV-om). Dokazana je statistički značajno manja progresija debljine intime-medije u skupini bolesnika koji su primali pioglitazon. Uz to je evidentiran značajni porast HDL-kolesterola i sniženje razine triglicerida u toj skupini što je zasigurno pridonijelo učinku na aterogenezu (6).

Prikaz bolesnice

Bolesnica u dobi od 60 godina, umirovljenica, živi sa suprugom, fizički aktivna u kućnim poslovima i u vrtu. Od mladosti preuhranjena (ITM 28 kg/m2), djelomično je korigirala prehrambene navike po dijagnosticiranju šećerne bolesti tipa 2 prije 9 godina. Od komorbiditeta prisutna je arterijska hipertenzija i dislipidemija. Unatrag 4 mjeseca preboljela je srčani infarkt bez ST elevacije, a nakon toga je upućena na invazivnu kardiološku obradu, te joj je učinjena perkutana dilatacija RCA s implantacijom DES stenta. Sada je subjektivno bez tegoba, dobro podnosi fizički napor, kardijalno je kompenzirana i reguliranog krvnog tlaka uz kardiološku terapiju (bisoprolol 2,5 mg, telmisartan 80 mg, klopidogrel 75 mg, acetilsalicilna kiselina 100 mg, atorvastatin 40 mg).

U terapiji šećerne bolesti tipa 2 ima kombinaciju metformina 2x1000 mg i sitagliptina 2x50 mg. U nalazima samokontrole GUP-a (profil u 6 točaka): 9,8 – 8,2 – 6,3 – 10,8 – 9,9 – 7,9 mmol/L.

U laboratorijskim nalazima HbA1c 7,6%, uredna bubrežna i jetrena funkcija, TC 4,2  LDL 2,2  HDL 0,9  TG 1,8 mmol/L.

Od kroničnih komplikacija šećerne bolesti tipa 2 bolesnica ima verificiranu blagu senzornu polineuropatiju te mikroalbuminuriju (MAU 55 mg/DU)

Ciljeve liječenja šećerne bolesti tipa kod naše bolesnice:

-        Poboljšati glukoregulaciju (rezultati UKPDS studije pokazali su da smanjenjem HbA1c za samo 1% smanjujemo relativni rizik od srčanog infarkta za 14%) (7)

-        Bez povećanja rizika od hipoglikemije (hipoglikemija može kod koronarnopata provocirati maligne aritmije i naglu srčanu smrt) (8)

-        Poboljšati lipidni profil i smanjiti inzulinsku rezistenciju

Da bi ostvarili navedene ciljeve uz postojeću terapiju šećerne bolesti tipa 2 (metformin, sitagliptin) uvede se pioglitazon 30 mg. To je preparat koji zadovoljava sve navedene terapijske zahtjeve, a uz poboljšanje glukoregulacije očekujemo i smanjenje procesa aterogeneze.

Kontrola

Nakon 4 mjeseca pokazala je značajno bolju glikemiju natašte (sada 6-8 mmol/L) uz HbA1c unutar željenih vrijednosti (6,9%), a također je poboljšan i lipidni profil (TC 4,4  LDL 2,0  HDL 1,1  TG 1,4 mmol/L).

Mjere opreza

Poznate su moguće nuspojave pioglitazona te su potrebne neke mjere opreza. Zbog sklonosti retencije tekućine kod ovakvih bolesnika najvažnije je pratiti kardijalni status (9). Kod naše bolesnice nikad nije zabilježeno srčano popuštanje, a UZV-om srca je uvijek nađena uredna sistolička funkcija, EF (62-65%). Ni nakon uvođenja pioglitazona nije bilo kliničkih znakova popuštanja srca, a redovni kontrolni UZV srca bio je bez promjena.

Zaključak

Danas kad imamo na raspolaganju veliku paletu lijekova za šećernu bolest tipa 2, prije odluke o terapiji treba uzeti u obzir sve komorbiditete i postaviti terapijske ciljeve. Pristup bolesniku sa šećerne bolesti tipa 2 treba biti individualan i holistički. Kako su kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 vodeći uzrok smrti bolesti kardiovaskularnog sustava (10), prednost treba davati lijekovima koji dokazano smanjuju rizik od istih, a jedan od njih je svakako i pioglitazon. Djelujući na smanjenje inzulinske rezistencije pioglitazon djeluje na glavni etiološki čimbenik nastanka šećerne bolesti tipa 2, a djeluje povoljno i na ostale čimbenike koji ubrzavaju razvoj njenih kroničnih komplikacija.

Literatura

1. Erland Erdmann, John Dormandy,Robert Wilcox,Massimo Massi-Benedetti,and Bernard Charbonnel. PROactive 07: pioglitazone in the treatment of type 2 diabetes: results of the PROactive study. Vasc Health Risk Manag. 2007 Aug; 3(4): 355–370.
2. Leibovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res 2001;56:265
3. Steven E. Nissen, MD; Stephen J. Nicholls, MBBS, PhD; Kathy Wolski, MPH; et al.
Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes. The PERISCOPE Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;299(13):1561-1573. doi:10.1001/jama.299.13.1561
4. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, i sur; PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients withtype 2 diabetes in the PROactive Study: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-1289.
5. Leibovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res 2001;56:265
6. Susan Jeffrey. CHICAGO: Pioglitazone Slows Progression of Carotid Atherosclerosis vs Glimepiride. American Heart Association 2006 Scientific Sessions
7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet. 1998; 352: 837-853
8. S. Finfer, D. Blair, R. Bellomo, C. McArthur, et all. The NICE-SUGAR Study- Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients; N Engl J Med 2009, 360: 1346-1349.
9. Basu A, Jensen MD, McCann F, et al. Effects of pioglitazone versus glipizide on body fat distribution, body water content, and hemodynamics in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:510.
10. Barrett-Connor EL, Cohn BA, Wingard DL, Edelstein SL. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 1991;265(5):627-31.

OGLASI
BisolexMaxfluMaxirino
OGLAS
Andol PRO
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: