x

SPECIJALIZACIJE

x

Urodinamska procjena žena s inkontinencijom

  Leo Žagar, dr. med., specijalist ginekologije i opstetricije

  05.03.2019.

Urodinamsko testiranje je skup komplementarnih metoda koje treba interpretirati zajedno s rezultatima ciljane i opće anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijskih i mikrobioloških pretraga. Može biti korisno u nejasnim dijagnostičkim situacijama poremećaja mokrenja osobito kad objektivni rezultati ne koreliraju sa subjektivnim simptomima, kad konzervativno liječenje nije dovoljno učinkovito i osobito kao dokumentiranje stanja prilikom prijeoperativnog planiranja.

Urodinamska procjena žena s inkontinencijom

Uvod

Normalna funkcija mokrenja je osigurana uz normalnu senzornu funkciju mokraćnog mjehura, urednu kontraktilnost detruzora i prohodnost izlaza iz mjehura. Tijekom punjenja, aktivna relaksacija mjehura omogućava održanje niskog tlaka u mjehuru uz visoku prilagodljivost mjehura povećanju volumena skladištenog urina. Normalan mjehur ne bi trebao imati nehotične kontrakcije za vrijeme punjenja, unatoč provokacijama. Uretralni sfinkter trebao bi se opustiti i otvoriti kada osoba želi početi mokriti uz sinhroniziranu kontrakciju detruzora koja bi trebala biti jednolika kako bi održala stabilni protok urina.

Nema strogo određenih standardiziranih vrijednosti volumena urina u mjehuru pri kojima bi pacijentica javljala različite osjete. Međutim, prvi osjet punjenja ne bi trebala javljati ispod 150 ml, razuman raspon za prvu želju za pražnjenjem trebala bi javljati pri volumenu od 100 do 200 ml, normalnu želju kod 150-350 ml, jaki nagon za mokrenjem između 250 i 500 ml uz maksimalni kapacitet 300 do 600 ml. Mali porast tlaka detruzora (tj, manje od 10 do 15 cm vode), bez osjećaja hitnosti kod zapremnine od 400 do 500 ml smatra se normalnim. Vrijednosti izvan ovih raspona ne znače nužno patologiju, ali mogu doprinijeti razjašnjenju problema u simptomatskih bolesnika. Rezultati ispitivanja moraju korelirati sa simptomima da bi bili smisleni.

Urodinamika

Urodinamika je skup testova za procjenu funkcije mokraćnog sustava mjerenjem parametara skladištenja i pražnjenja urina, a koristi se u procjeni inkontinencije u kompliciranim slučajevima stresne, miješane i prelijevajuće inkontinencije. Urgentna inkontinencija rijetko zahtijeva urodinamsko testiranje, osim u slučajevima bezuspješnog konzervativnog postupka dijagnostike i liječenja. Svrha urodinamskog testiranja je procjena fizioloških mehanizama donjeg dijela mokraćnog sustava.

Urodinamika omogućava postavljanje točnije dijagnoze tipa inkontinencije (1-6). U 27% slučajeva rezultati urodinamskih testova dovode do promjene plana liječenja utemeljenog na anamnezi (7). Smatra se da nema dovoljno podataka na osnovu kojih bi se mogla procijeniti učinkovitost liječenja na temelju urodinamskih testiranja u odnosu na ono utemeljeno samo na anamnezi i kliničkom pregledu (8).

Zato urodinamska testiranja uvijek treba interpretirati zajedno s kliničkim pokazateljima i nalazima drugih pretraga. Kompletna procjena pacijentice treba biti temeljena na:

• Anamnezi

• Kliničkom pregledu

• Nalazu urinokulture

• Pregledu sedimenta urina

• Mjerenju ostatnog urina nakon mokrenja

• Dnevniku mokrenja (evidencija unosa tekućine i mokrenja tijekom dana)

Cotton swab testu – procjena hipermobilnosti uretre

• Mjerenju promjene težine predloška (u periodu od 1 do 24 sata). U kontinentne žene najveća promjena težine je 1-8 g tijekom 24 sata (9).

Izostanak specifične abnormalnosti tijekom urodinamskog ispitivanja ne isključuje njeno postojanje, a i neke abnormalnosti pronađene tijekom pregleda nisu uvijek klinički značajne.

Komplikacije - Bakteriurija se javlja u 3 do 8% žena nakon urodinamskog testiranja (10,11), međutim nije potrebna antibiotska profilaksa (12,13).

Opis urodinamskih testova

CISTOMETRIJA je metoda tijekom koje se mjeri omjer tlaka i volumena u mokraćnom mjehuru za vrijeme punjenja. Procjenjuje se aktivnost detruzora, osjetljivost, kapacitet i prilagodljivost mokraćnog mjehura rastućem volumenu tekućine.

Indikacije – Razlučiti inkontinenciju zbog prekomjerne aktivnosti detruzora (nevoljne kontrakcije mjehura) od stresne inkontinencije (zbog povećanja abdominalnog pritiska) (slika 1). Test se također koristi i u nekim slučajevima miješane inkontinencije.

Kod provedbe se može koristiti samo jedan kanal za mjerenje tlaka u mjehuru ili kombinacija mjerenja tlaka u mjehuru i tlaka u trbuhu pomoću katetera koji se postavlja u rektum ili rodnicu.

Prednost se daje višekanalnim testovima zbog mogućnosti elektroničkog izračunavanja tlaka detruzora oduzimanjem vrijednosti abdominalnog tlaka od intravezikalnog tlaka (slika 1.) čime se jedino može pokazati da je porast tlaka u mjehuru uzrokovan kontrakcijom detruzora, a ne porastom tlaka u trbuhu zbog napinjanja trbušnog zida jedne strane.

 

Time se izbjegava kriva procjena hiperaktivnosti detruzora. Jednoknalnim utvrđivanjem hiperaktivnosti detruzora u žena koje su kasnije pregledane višekanalnim sustavom nađeno je 40% lažnih nalaza (14, 15). Bježanje mokraće nastupi kada tlak mjehura nadvlada tlak uretre.

Najveći minus u provedbi cistometrije je nedostatak standardiziranih optimalnih postupnika, tako da se metode razlikuju među različitim centrima. Sjedeći ili stojeći položaj tijekom ispitivanja čine se prirodniji zbog opterećenja na mjehur koja se obično javljaju u svakodnevnom životu, te povećavaju otkrivanje prekomjerne aktivnosti detruzora u 33 do 100 posto pacijentica (16).

Nakon faze spontanog mokrenja nakon dezinfekcije vanjskog ušća uretre uvodi se u uretru tanki plastični kateter, mjeri se volumen rezidualnog urina i tlak u mjehuru. Mjehur se potom puni vodom ili fiziološkom otopinom koje imaju sobnu temperaturu. Hladna ili topla tekućina mogu biti korisne u provokaciji hiperaktivnosti detruzora. Koristi se brzina punjenja 30, 50 ili 100 ml/min. Bržim punjenjem mjehura može se izazvati kontrakcija detruzora. Tijekom punjenja zamoli se pacijentica da javi sve senzacije koje osjeća uključujući prvi osjet punjenja mjehura. Koriste se različite vrste katetera (kateter s balonom ispunjenim vodom, jednokratni kateteri, kateteri manjih promjera). Kateteri manjeg promjera su bolji za procjenu najvišeg tlaka zatvaranja uretre i procjenu intravezikalnog tlaka u mjehuru kod kojeg dolazi do nadvladavanja tlaka u uretri (leak point pressure). Slabiji su u procjeni funkcionalne duljine uretre (17).

Kad se mjehur napuni pacijentica mokri tijekom čega se mjere tlakovi, volumeni i razina protoka. Tijekom kašlja, Valsalvinog manevra, skakanja, hodanja u mjestu, promjena u držanju tijela, pranja ruku i slušanja mlaza vode može se razlučiti dolazi li do inkontinencije zbog kontrakcije detruzora ili se radi o statičkoj inkontinenciji (18, 19).

Nakon provedenog postupka pacijentica može učestalije mokriti, imati urgenciju, hematuriju i peckanje kod mokrenja tijekom jednog dana. Zato se preporuča povećan unos tekućine za ispiranje mjehura uz naputak o izostavljanju pića s kofeinom, gaziranih pića i alkohola koji mogu iritirati sluznicu mokraćnog mjehura.

Znakovi infekcije, kao što su groznica, zimica, bol u donjem dijelu leđa, ili višednevno prisutna krv u mokraći trebaju biti shvaćeni ozbiljno i tretirani na vrijeme. Naravno prije same pretrage pregled sedimenta urina i urinokultura trebaju biti uredni.

VIDEOURODINAMIKA – vrlo je slična konvencionalnoj cistometriji uz primjenu dodatnih slikovnih neinvazivnih metoda (Rtg uz punjenje kontrastnim sredstvom, UZV, video snimanje). Videourodinamika se može koristiti kod nekih složenih neuroloških stanja, ali u većini slučajeva prema vodećim autoritetima to je rijetko indicirano (20). Nedostaci ove pretrage su izlaganje zračenju i visoki troškovi

AMBULANTNA URODINAMIKA - može se provesti upotrebom komercijalno dostupnih sustava u kojem ambulantni pacijent nosi kateter u mjehuru povezan s mikroračunalom. Ova metoda koristi i odražava uobičajeni funkcionalni status pacijentice u okruženju njenog svakodnevnog života što je realnije nego kod pretrage u mirovanju u ambulanti. Neka istraživanja su pokazala da je ambulantna urodinamika osjetljivija metoda od konvencionalne u dijagnosticiranju prekomjerne aktivnosti detruzora (21,22,23) i da bi se mogla koristiti kao druga linija pretraga kod inkontinencije u dijagnostički nejasnim slučajevima (24). Nedostaci ove metode su visoki troškovi i artefakti u zapisima zbog pomicanja katetera što može dovesti do netočne dijagnoze. Jedna studija je utvrdila prekomjernu aktivnost detruzora u 69% zdravih asimptomatskih žena koje su bile ambulantno praćene (25) tako da ova metoda nema kliničku vrijednost već se koristi u istraživanjima (26,27).

UROFLOWMETRIJA – ova metoda mjeri volumen mokraće tijekom mokrenja u jedinici vremena. Indikacije:

• učestalo mokrenje, urgencija i urgentna inkontinencija

• poteškoće mokrenja, poteškoće početka mokrenja ili održavanja stabilnog mlaza i protoka mokraće kao posljedica izlazne opstrukcije (npr. nakon operacija u zdjelici ili kinkinga uretre prednjom stijenkom rodnice zbog spuštenosti maternice) ili slabog detruzora (npr. kod neurološke bolesti)

• prije planiranog zahvata u zdjelici – smanjeni protok mokraće otkriven ovom metodom može nagovijestiti poteškoće mokrenja nakon zahvata. Kod ovih slučajeva se u prijeoperativnom savjetovanju razgovara s pacijenticom o mogućoj potrebi produljene kateterizacije nakon zahvata (28) iako je prediktivna vrijednost upitna (29).

Nakon što pacijentica unese dovoljno tekućine i osjeti potrebu za mokrenjem mjeri se volumen mokraće i vrijeme mokrenja.

Ne postoje univerzalno prihvaćeni standardi, ali se najčešće prihvaćaju sljedeće vrijednosti kao normalan nalaz ove metode:

• Volumen veći od 200 ml tijekom 15-30 s

• Maksimalni protok veći od 15 ml/s

• Kontinuirana jedinstvena krivulja protoka (za razliku od kratkih šiljaka)

Protok manji od 15 ml/s može ukazivati na opstrukciju ili slabost detruzora (30). Detruzor koji se ne može adekvatno kontrahirati može uzrokovati prelijevajuću inkontinenciju.

TLAK-PROTOK (PRESSURE-FLOW) STUDIJE – Ova tehnika se najčešće koristi kod procjene poremećaja mokrenja nakon operacije (31).

Ovom se tehnikom istovremeno mjeri tlak u mjehuru i protok urina, koristi se nakon izmjerenih niskih protoka na uroflowmetriji s ciljem utvrđivanja mehanizama abnormalnog mokrenja. Ako je tlak detruzora visok tijekom mokrenja (>50cm H2O) moguće je da se radi o prekomjernoj kontrahiranosti uretre u sklopu detruzor-sfinkter disinergije ili o opstrukciji uretre (suženje ili tumor).

Najčešći uzrok opstrukcije mokrenja u žena je prolaps prednjeg vaginalnog zida, što može uzrokovati tzv. kinking uretre u poziciji kada se mjehur spušta niže od same uretre. Osim toga, prethodna ginekološka operacija može uzrokovati denervaciju mjehura i slabost detruzora.

Studija tlaka-protoka može se provesti neposredno nakon cistometrijskog ispitivanja dok su još postavljeni kateteri za mjerenje tlaka u mjehuru i trbuhu. Pacijentica mokri uz kateter u posudu koja mjeri protok (volumen urina u vremenu).

U slučaju hipotonije detruzora protok će biti nižih vrijednosti (<15ml/s maksimalno) uz mali ili nikakav porast tlaka detruzora. Do mokrenja uglavnom dolazi zbog voljnog povišenja intraabdominalnog tlaka zbog naprezanja bolesnice. Ne postoje prihvaćeni standardi za interpretaciju ove metode obzirom na poteškoće mokrenja uz kateter u mjehuru kao i umjetno okruženje za pacijenticu u fazi mokrenja u urodinamskoj ambulanti.

PROFIL TLAKA URETRE (URETHRAL PRESSURE PROFILE - UPP) - Za vrijeme punjenja mjehura bi tlak u mokraćnoj cijevi bi trebao biti jednak ili veći od tlaka mjehura. Kad su mjehur i mokraćna cijev u normalnom anatomskom položaju tijekom povećanja intraabdominalnog tlaka dolazi do povećanja tlaka uretre čime se sprječava inkontinencija. Niski tlak uretre može biti uzrok inkontinenciji kao posljedica starenja, hipoestrogenskog stanja, višerodnosti i prethodnih uroginekoloških operacija.

UPP se mjeri dužinom cijele uretre uz mjehur u stanju mirovanja (dakle ne tijekom mokrenja). Koristi se poseban kateter s bočnim otvorima u blizini vrha koji je spojen na mjerače intravezikalnog i intrauretralnog tlaka. Tijekom polaganog izvlačenja iz mjehura kateter se perfudira tekućinom. Brzina izvlačenja je obično 1mm/s, a postiže se posebnim mehaničkim aparatom namijenjenim za izvlačenje. Tlak koji je potreban da bi se omogućio kontinuirani protok kroz bočne otvore na stijenkama katetera omogućava procjenu aktivnost stijenke mokraćne cijevi.

Ovom metodom razlikuje se manjkavost unutrašnjeg sfinktera od tzv. „čiste“ hipermobilnosti uretre. Rezultati ovih nalaza su nekad bili od iznimne važnosti za izbor vrste korektivnog zahvata u žena, dok su danas sling metode u području srednje uretre standard koji se najviše koristi.

UPP ima ograničenu kliničku primjenu zbog nedostatka standardizacije postupka i opreme, kao i razlika u interpretaciji (32). Uspravno držanje i povećan volumen mjehura povećavaju uretralni tlak. Veličina i krutost katetera te usmjerenost otvora katetera utječu na UPP. Ako je otvor sprijeda tlakovi su veći nago kad je straga. Zato se mjerenja obično rade s otvorom u bočnom položaju.

Prekomjerna aktivnost detruzora može utjecati na smanjenje funkcionalne duljine (33, 34). Pretragu bi zato trebalo izvoditi nakon smirivanja prekomjerne aktivnosti detruzora.

Budući da se UPP radi u mirovanju ima ograničenu vrijednost u dijagnosticiranju inkontinencije. Opisano je da niti jedan parametar UPP nije koristan u dijagnosticiranju čiste stres inkontinencije (35).

LEAK POINT PRESSURE – Intraabdominalani leak point pressure se odnosi na intravezikalni tlak kod kojeg dolazi do istjecanja mokraće, a bez kontrakcije detruzora. Tlak se može proizvesti Valsalvinim manevrom ili kašljem. Za razliku od UPP-a, leak point pressure odražava funkciju uretre u dinamičnoj situaciji.

Leak point pressure koristi se za procjenu funkcije unutrašnjeg sfinktera i u tome je pouzdaniji od UPP-a (36-38) što je prije bilo presudno u izboru vrste operativnog zahvata (retropubične kolposuspenzije/ sling ili periuretralne injekcije). Optimalna metoda za izvođenje mjerenja leak point pressure-a ne postoji, kao ni standardizacija rezultata.

Najčešće korištena tehnika je kod mjehura napunjenog na 200 ml u sjedećem položaju, pri čemu se leak point određuje vizualno prilikom Valsalvinog manevra ili kašljanja (serije sve jačih naprezanja).

Leak point pressure ispod 60 cm vode prema mnogima potvrđuje dijagnozu insuficijencije nutrašnjeg uretralnog sfinktera (39).

REZIDUALNI URIN – mjeri se kateterizacijom ili ultrazvukom mjehura. Normalno bi trebalo izmokriti najmanje 80% ukupnog volumena mjehura tako da je neposredno nakon mokrenja rezidualni urin manji od 50 ml. Opstrukcija, slaba kontrakcija detruzora ili defekti dna zdjelice, poglavito prednji vaginalni defekti sa stvaranjem cistocele, mogu biti uzrok povećanoj količini rezidualnog (ostatnog) urina.

ELEKTROFIZIOLOŠKO ISPITIVANJE- Razni testovi za procjenu disfunkcije mokraćnog sustava su uglavnom korišteni u istraživanjima, rijetko u kliničkoj praksi osim kod nekih neuroloških poremećaja.

• Elektromiografija (EMG) je detektiranje električnih potencijala nastalih depolarizacijom mišića. Mogu se koristiti površinske elektrode, igle ubodene u uretralni sfinkter, monopolarne elektrode u mokraćnoj cijevi i sl. Dakako da navedene „invazivne“ metode nisu zaživjele u kliničkoj praksi.

• Studije provodljivosti živca – između dviju elektroda koje su aplicirane na različita mjesta na pudendalnom živcu (mjerenje vremena koje je proteklo između pokretanja impulsa i njegovog dolaska na krajnju elektrodu živca).

• Evocirani potencijali zabilježeni u središnjem živčanom sustavu (moždani korteks ili leđna moždina) nakon stimulacije periferije, npr. međice.

Zaključak

Urodinamsko testiranje je skup komplementarnih metoda koje treba interpretirati zajedno s rezultatima ciljane i opće anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijskih i mikrobioloških pretraga. Može biti korisno u nejasnim dijagnostičkim situacijama poremećaja mokrenja osobito kad objektivni rezultati ne koreliraju sa subjektivnim simptomima, kad konzervativno liječenje nije dovoljno učinkovito i osobito kao dokumentiranje stanja prilikom prijeoperativnog planiranja.

Svi urodinamski testovi imaju nedovoljnu standardizaciju, nekontrolirane varijable i veliku mogućnost artefakata te se moraju tumačiti s oprezom u kontekstu cjelokupne kliničke slike.

Literatura

1. Ouslander J, Staskin D, Raz S, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in an incontinent geriatric female population. J Urol 1987; 137:68.
2. Byrne DJ, Stewart PA, Gray BK. The role of urodynamics in female urinary stress incontinence. Br J Urol 1987; 59:228.
3. Cantor TJ, Bates CP. A comparative study of symptoms and objective urodynamic findings in 214 incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:889.
4. Summitt RL Jr, Stovall TG, Bent AE, Ostergard DR. Urinary incontinence: correlation of history and brief office evaluation with multichannel urodynamic testing. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1835.
5. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, et al. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:20.
6. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 83:904.
7. Ward RM, Hampton BS, Blume JD, et al. The impact of multichannel urodynamics upon treatment recommendations for female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:1235.
8. Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003195.
9. Karantanis E, O’Sullivan R, Moore KH. The 24-hour pad test in continent women and men: normal values and cyclical alterations. BJOG 2003; 110:567.
10. Bombieri L, Dance DA, Rienhardt GW, et al. Urinary tract infection after urodynamic studies in women: incidence and natural history. BJU Int 1999; 83:392.
11. Brostrom S, Jennum P, Lose G. Morbidity of urodynamic investigation in healthy women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13:182.
12. Baker KR, Drutz HP, Barnes MD. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in preventing bacteriuria after multichannel urodynamic investigations: a blind, randomized study in 124 female patients. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:679.
13. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225.
14. Sand PK, Hill RC, Ostergard DR. Supine urethroscopic and standing cystometry as screening methods for the detection of detrusor instability. Obstet Gynecol 1987; 70:57.
15. Scotti RJ, Myers DL. A comparison of the cough stress test and single-channel cystometry with multichannel urodynamic evaluation in genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1993; 81:430.
16. Al-Hayek S, Belal M, Abrams P. Does the patient’s position influence the detection of detrusor overactivity? Neurourol Urodyn 2008; 27:279.
17. Pollak JT, Neimark M, Connor JT, Davila GW. Air-charged and microtransducer urodynamic catheters in the evaluation of urethral function. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:124.
18. Mayer, R, Wells, T, Brink, C, et al. Handwashing in the cystometric evaluation of detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 1991; 10:563.
19. Salvatore, S, Sologo, M, Monti, C. Can we improve diagnosis on urodynamics? Neurourol Urodyn 1998; 17:392.
20. Barnick, CG, Cardozo, DL, Benness, C. Use of routine videocystourethrography in the evaluation of female lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 1989; 8:447.
21. Artibani W. Diagnosis and significance of idiopathic overactive bladder. Urology 1997; 50:25.
22. Porru D, Usai E. Standard and extramural ambulatory urodynamic investigation for the diagnosis of detrusor instability-correlated incontinence and micturition disorders. Neurourol Urodyn 1994; 13:237.
23. Vereecken RL, Van Nuland T. Detrusor pressure in ambulatory versus standard urodynamics. Neurourol Urodyn 1998; 17:129.
24. Patravali N. Ambulatory urodynamic monitoring: are we wasting our time? J Obstet Gynaecol 2007; 27:413.
25. van Waalwijk van Doorn ES, Remmers A, Janknegt RA. Conventional and extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract in female volunteers. J Urol 1992; 147:1319.
26. Bhatia NN, Bradley WE, Haldeman S, Johnson BK. Continuous ambulatory urodynamic monitoring. Br J Urol 1982; 54:357.
27. Kulseng-Hanson, S, Klevmark, B. Ambulatory urodynamic monitoring of women. Scand J Urol Nephrol 1996; 179:27.
28. Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P. Voiding difficulties in the female: prevalence, clinical and urodynamic review. Obstet Gynecol 1983; 61:144.
29. Bergman A, Bhatia NN. Uroflowmetry for predicting postoperative voiding difficulties in women with stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:835.
30. Haylen BT, Ashby D, Sutherst JR, et al. Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations--the Liverpool nomograms. Br J Urol 1989;64:30.
31. Nitti VW, Raz S. Obstruction following anti-incontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol 1994; 152:93.
32. American College of Obstetricians and Gynecologists. Urinary incontinence in women. Obstet Gynecol 2005; 105:1533.
33. Chaliha C, Digesu GA, Hutchings A, Khullar V. Changes in urethral function with bladder filling in the presence of urodynamic stress incontinence and detrusor overactivity. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:60.
34. Rosenzweig BA, Bhatia NN, Nelson AL. Dynamic urethral pressure profilometry pressure transmission ratio: what do the numbers really mean? Obstet Gynecol 1991; 77:586.
35. Versi E. Discriminant analysis of urethral pressure profilometry data for the diagnosis of genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:251.
36. Sultana CJ. Urethral closure pressure and leak-point pressure in incontinent women. Obstet Gynecol 1995; 86:839.
37. Swift SE, Ostergard DR. A comparison of stress leak-point pressure and maximal urethral closure pressure in patients with genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1995; 85:704.
38. Bump RC, Elser DM, Theofrastous JP, McClish DK. Valsalva leak point pressures in women with genuine stress incontinence: reproducibility, effect of catheter caliber, and correlations with other measures of urethral resistance. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:551.
39. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150:1452.

OGLASI
BisolexMaxirinoMaxflu
OGLAS
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: