x
x

Osteoartritis: dijagnostičko − terapijski pristup

  Prim. Tatjana Nikolić, dr. med. specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije

  21.10.2019.

Osteoartritis (OA) predstavlja jednu od najčešćih degenerativnih bolesti i njezina pojavnost je u porastu zbog sve starije populacije. Procjena je da u populaciji starijoj od 65 godina od OA-a boluje 30 − 50% osoba.

Osteoartritis: dijagnostičko − terapijski pristup

Uvod

OA je vodeći razlog onesposobljenosti u razvijenom svijetu. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šaka, koljena, kukovi te zglobovi kralježnice, napose vratnog i slabinskog segmenta. Bolesnici s uznapredovalim stadijem OA pate od kronične boli i funkcionalne onesposobljenosti udova i kralješnice, te imaju i lošiju kvalitetu života. Biomehanički i genetski čimbenici igraju važnu ulogu u njegovom nastanku i napredovanju, dok je upala važna u progresiji bolesti i degradaciji hrskavice uzrokujući bol, oteklinu i zakočenost zgloba. Osteoartritis zahvaća sve strukture zgloba i obilježen je progresivnom destrukcijom zglobne hrskavice, remodeliranjem subhondralne kosti, stvaranjem osteofita (hipertrofija kosti), suženjem zglobnog prostora i različitim stupnjem sinovitisa. Rizični čimbenici za nastanak osteoartritisa uključuju: dob, debljinu, prethodnu ozljedu zgloba ili ekstremiteta, genetsku podlogu, smanjenu razinu spolnih hormona, mišićnu slabost ili repetitivnu upotrebu zgloba. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike i radiološkog nalaza.

Dijagnostička obrada

Dijagnostička obrada započinje anamnezom i kliničkim pregledom kojim se utvrđuje stanje zahvaćenog zgloba. Može se utvrditi postojanje otekline, deformiteta zgloba, osjetljivosti na dodir i pritisak, procijeniti stanje okolnih mišića, izmjeriti opseg pokreta, nekim specifičnim testovima potvrditi ili isključiti sumnju na dijagnozu, procijeniti intenzitet boli i funkciju zgloba.

Klasična standardna radiološka obrada u prvoj je liniji za dijagnostiku OA. Može pokazati suženje zglobnog prostora, subhondralnu sklerozu, formirane ciste i rubne osteofite. Ova metoda osim za postavljanje dijagnoze omogućuje i praćenje progresije koštanih promjena. Za bodovanje promjena OA koljena najčešće se koristi Kellgren-Lawrenceova semikvantitativna klasifikacijska metoda u pet stupnjeva: 

  • Stupanj 0: ne vide se radiološki znakovi osteoartritisa
  • Stupanj I : moguće suženje zglobnog prostora i minimalni rubni osteofiti
  • Stupanj II: vidljivi rubni osteofiti i moguće suženje zglobnog prostora
  • Stupanj III: multipli osteofiti, suženje zglobnog prostora, skleroza kosti i mogući deformiteti kosti
  • Stupanj IV: veliki osteofiti, naznačeno suženje zglobnog prostora, izražena skleroza i deformiteti kosti

Kompjuterizirana tomografija (CT) može biti korisna u dijagnozi komplikacija.

Ultrazvuk (UZV) je metoda koja je korisna kao dodatna metoda u prikazu mekih tkiva.

Magnetska rezonancija (MR) može prikazati promjene zglobne hrskavice u ranoj fazi.

Liječenje osteoartritisa

Liječenje treba prilagoditi svakom bolesniku ponaosob (dob, opće stanje bolesnika, tjelesna aktivnost, očekivanja i dr.), kao i pojedinom zglobu (lokalizacija, zahvaćenost broja zglobova, stupanj oštećenja, faza bolesti i dr.). Ciljevi liječenja su smanjenje boli i deformacija, poboljšanje pokretljivosti odnosno minimiziranje onesposobljenosti, poboljšanje kvalitete života i sprečavanje progresije bolesti.

Liječenje se sastoji od edukacije, savjeta i samopomoći, mjera promjene životnog stila, uključujući i primjene zaštitnih položaja, uporabe ortopedskih pomagala, primjene medicinskih vježbi, različitih metoda fizikalne terapije, lijekova i u završnoj fazi ortopedskim operativnih zahvatima.

Nefarmakološko liječenje

Poznato je da je prekomjerna tjelesna težina značajan rizični čimbenik u nastanku i razvoju OA koljena, a nešto manje izraženo i kuka. Preporuka smanjenja tjelesne težine odnosi se na osobe s indeksom tjelesne mase većim od 25kg/m2, a napose debelim bolesnicima s indeksom tjelesne mase 30 kg/m2.

Pomagala za hod (štap, jedna/dvije štake, hodalica) primjenjuju se kad je potrebno rasteretiti zglob kuka ili koljena. Ta pomagala mogu smanjiti bol u bolesnika s OA-om kuka i koljena, a smatra se da mogu smanjiti i strukturnu progresiju OA-a. Štap ili jedna štaka nosi se u suprotnoj ruci od zahvaćenog ili više zahvaćenih zglobova.

Kod nekih bolesnika s OA koljena moguće je centriranje patele pomoću samoljepljive trake (engl. taping) ili primijeniti uloške za obuću (npr. s medijalnim ili lateralnim klinastim povišenjem) koji moraju biti individualne izrade, primijeniti zglobne ortoze ili odgovarajuću obuću. Odgovarajuća obuća je bitna za apsorpciju sila opterećenja tijekom hodanja te za stabilnost pri hodu.

Glavnu komponentu liječenja predstavljaju medicinske vježbe. Tri osnovne vrste vježbi mogu smanjiti bol i dugotrajnu onesposobljenost kod bolesnika s OA-om. To su: aerobne vježbe, vježbe snaženja mišića i vježbe opsega pokreta zgloba. Medicinske vježbe treba provoditi bez obzira na dob, komorbiditete, jačinu boli ili nesposobnost. Aerobne vježbe povećavaju aktivnost bolesnika, potiču njegovo zadovoljstvo, a imaju i povoljan učinak u smislu smanjenja prekomjerne tjelesne težine i metaboličkog sindroma. Vježbe opsega pokreta i vježbe snaženja povećavaju gibljivost zgloba i snagu mišića te djeluju na zglobnu propriocepciju i ravnotežu, smanjujući rizik za pad.

Lokalna primjena topline ili hladnoće preporučuje se u liječenju simptoma OA i učinkovita je kao dodatna terapija medicinskim vježbama. Lokalna primjena topline indicirana je u kroničnog oblika OA-a, kod kronične boli i kontrakture zgloba. Lokalna primjena hladnoće indicirana je kad postoje simptomi akutne upale (npr. izražena oteklina, toplina iznad zgloba). Izborom različitih metoda termoterapije djelujemo na dubinu prodiranja toplinske procedure. Tako površinsko djelovanje hladnoće postižemo kriomasažom zgloba, dok krio oblozi izazivaju jače dubinsko djelovanje. Površinsko djelovanje topline postižemo primjenom parafinskih obloga ili obloga blatom, a dubinsko djelovanje primjenom terapijskog ultrazvuka ili kratkovalnom elektroterapijom.

Standardnu elektroterapiju (galvanizacija, dijadinamske struje, interferentne struje, ultrapodražajne struje, visokovoltažne struje) u OA-u koristimo s ciljem analgezije te također očekujemo i sekundarni sinergistički učinak elektroterapije u smislu smanjenja otekline, poboljšanja prokrvljenosti tkiva i poboljšanja lokalne cirkulacije. Transkutana električna živčana stimulacija (engl. transcutaneous electrical nervestimulation, skr.TENS) jedna je od najprimjenjivanijih elektroanalgetskih metoda, pa tako i u OA-u. Elektrostimulacija četveroglavog mišića natkoljenice preporuča se kod bolesnika s OA-om koljena u kojih je došlo do atrofije navedenog.

U liječenju se također koriste laseri niske snage (engl. Low Level Laser Therapy, skr. LLLT), prvenstveno s ciljem analgezije te laser visoke snage (eng. High Intensity Laser Therapy , skr. HILT). HILT laseri pored analgetskog učinka imaju i niz drugih fizioloških učinaka koji mogu biti korisni u liječenju OA-a, tj. fotokemijske, fotomehaničke i fototermičke učinke te su zabilježena pozitivna djelovanja osobito na hrskavična tkiva.

Akupunktura je tradicionalna kineska metoda liječenja koja se široko primjenjuje u zapadnoj medicini jer može dovesti do analgezije.

Kod uznapredovale faze ponekad je indicirana ugradnja umjetnih zglobova (aloartroplastika) radi obnavljanja zadovoljavajuće funkcije. U odabranih bolesnika u obzir dolazi artroskopski debridement. Upućivanje na kirurško liječenje treba razmotriti ako postoje zglobni simptomi (bol, zakočenost i smanjena funkcija) koji znatno utječu na kvalitetu života, a nekiruruško liječenje nije bilo dovoljno učinkovito. Nakon operativnih zahvata slijedi odgovarajuća rehabilitacija.

Farmakološko liječenje

U farmakološkom liječenju boli najčešće se koriste nesteroidni antireumatici (NSAR). Svi peroralni NSAR imaju slične učinke, ali je razlika u potencijalnim gastrointestinalnim, jetrenim, renalnim ili kardiovaskularnim nuspojavama. Zbog toga treba uzeti u obzir individualne razlike, npr. dob bolesnika i poznati komorbiditet. Topički pripravci (NSAR, kapsaicin) dostupni su u obliku masti, kreme, gela, spreja i dr., a lijek prodire kroz neoštećenu kožu i djeluje lokalno. U bolesnika kod kojih topički NSAR nisu dovoljno učinkoviti u smanjenju zglobnih simptoma, u simptomatskom osteoartritisu koji zahvaća više zglobova i/ili zglob kuka, mogu se sustavno primijeniti NSAR (najčešće per os) ili slabi opioidi (ili kombinacija slabih opioida i paracetamola) u najmanjim mogućim učinkovitim dozama. Ukoliko postoji pozitivna anamneza krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta, preporučuju se COX-2 selektivni NSAR ili neselektivni NSAR uz inhibitore protonske pumpe (IPP),  a u onih u kojih se krvarenje dogodilo u posljednjih godinu dana kombinacija COX-2 selektivnog inhibitora i IPP-a. Za bilo kojeg bolesnika koji dulje uzima NSAR zbog OA potrebno je razmotriti primjenu IPP-a. U bolesnika koji uzimaju kardioprotektivnu nisku dozu acetilsalicilne kiseline preporučuju se neselektivni NSAR s IPP-om, dok se COX2 selektivni inhibitori ne bi trebali uzimati.

Kad bol ima obilježja neuropatske boli, mogu se primijeniti i neki koanalgetici (npr. duloksetin).

U bolesnika u kojih je bol umjerenog do jakog intenziteta, a ne može se odgovarajuće kontrolirati, te u onih u kojih su rizici za primjenu NSAR-a visoki, dolazi u obzir primjena opiodnih analgetika, uzimajući u obzir i rizike takve terapije.

Glukozamin sulfat i kondroitin sulfat su poznati kao simptomatski sporodjelujući lijekovi za OA (engl. symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, skr. SySADOAs). SySADOAs su lijekovi koji se propisuju na recept, ali postoje i kao nutritivni nadomjesci, za koje nije obvezna određena čistoća pripravka, pa su u tom smislu i inferiorniji. Glukozamin sulfat kao sistematski sporodjelujući lijek ima dokazane učinke u smanjenju boli te poboljšanju funkcije i strukture zgloba.

Intraartikularno instilirani glukokortikoidi pokazali su se korisnima u liječenju bolesnika s OA-om koljena i kuka. Najčešće se primjenjuju uz izražene znakove lokalne upale.

Neki bolesnici imaju korist i od intraartikularne primjene hijaluronske kiseline, tj. njezinih derivata, a učinak traje do 6 mjeseci nakon 1-tjedne do 3-tjedne instilacije.

Literatura:

Alle Deveza L. Overview of the management of osteoarthritis – UpToDate, Mar 2019. 

Bobek D., Aljinović A. Grazio S. Novosti u liječenju osteoartritisa koljena. Poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja. Zagreb, 4.listopad 2018.

Doherty M, Abhishek A. Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis–UpToDate, Feb 2019. 

Grazio S i sur. Smjernice za liječenje bolesnika s osteoartritisom kuka i/ili koljena. Fiz rehabil Med 2015;27 (3-4):330−81.

Gregori D. and all. Association of Pharmacological Treatments With Long-term Pain Control in Patients With Knee Osteoarthritis. JAMA 2018; 320 (24):2564-2579.

Kalunian K.C. Risk factors for and possible causes of osteoarthritis –UpToDate, Aug 2018

Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76:1484.

OGLASI
Andol PROBisolexGastal
OGLAS
Ibuxin Rapid
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: