x
x

Suvremeni pristup liječenju kronične neuropatske boli

  Doc. dr. sc. Zoran Vukojević, dr. med., specijalist neurolog

  12.08.2020.

Kronična neuropatska bol (KNeB) je bol koja nastaje kao direktna posljedica lezije ili oboljenja somatosenzornog sustava i traje najmanje 3 mjeseca. Prevalencija je 7 − 8%, ali se očekuje daljnji rast zbog produženja životnog vijeka i naročito zbog povećanja prevalencije dijabetične polineuropatije (DPN) i malignih bolesti.

Suvremeni pristup liječenju kronične neuropatske boli

Najvažnije karakteristike kronične neuropatske boli

  1. „Patološki bol“, nema biološku opravdanost i svrhu. Može trajati godinama poslije vidljivog prolaska oštećenja jer živčani sustav ne funkcionira normalno.
  2. Ne prolazi spontano.
  3. Ima specifično liječenje, najvažniji lijekovi su antiepileptici i antidepresivi.
  4. Ne reagira na paracetamol i NSAIL (nesteroidne antireumatike).

KNeB nije posebna dijagnoza, već klinički opis koji se javlja kod mnogobrojnih bolesti perifernog i centralnog živčanog sustava.

Najčešći uzroci perifernog KNeB:

DPN, ostale polineuropatije, kompresija ili trauma (korijena živca, živčanog pleksusa, perifernog živca), neuralgije (trigeminalna, postherpetična...), jatrogene neuralgije (poslije mastektomije, torakotomije), postiradijaciona pleksopatija, kompleksni regionalni bolni sindrom, bol fantomskog uda.

Najčešći uzroci centralnog KNeB:

Moždani udar, multipla skleroza, bolesti i traume kralježnične moždine.

Bol može biti i mješovita, nociceptivno-neuropatska, a najčešći uzroci su kronični lumbosakralni sindrom, sindrom karpalnog tunela i tumorska kompresija. U navedenim slučajevima, potrebno je liječenje obiju komponenti boli.

Liječnici obiteljske medicine posebnu pažnju trebaju posvetiti bolesnicima s DPN jer je to najčešći uzrok KneB, te bolesnicima s malignim bolestima jer se kod njih ova vrsta boli često previdi. Kod posljednje skupine bolesnika KNeB može nastati uslijed direktne kompresije živca tumorom, primjene citostatika (toksična polineuropatija), nakon zračenja (fibroza pleksus brahijalisa i lumbosakralisa) i uslijed udaljenog učinka karcinoma (paraneoplastična neuropatija).

Liječenje kronične neuropatske boli

Pravo na otklanjanje boli je ljudsko pravo.

Osnove liječenja kronične neuropatske boli

I pored važnog napretka u prepoznavanju KNeB kod različitih entiteta, kao i primjene suvremene terapije i redovitog uzimanja lijekova od strane bolesnika, povoljan terapijski odgovor se ostvaruje tek kod polovine bolesnika. Pored boli, bolesnici često pate od anksioznosti, depresivnosti i poremećaja sna što im smanjuje kvalitetu života i radnu sposobnost i predstavlja i javnozdravstveni problem. Liječenje je najčešće dugotrajno, zahtijeva strpljenje bolesnika i liječnika koji ga liječi. Preduvjet za liječenje boli je liječenje osnovne bolesti koja je do nje dovela, a u samom liječenju primjenjuju se farmakološke metode (najvažniji dio liječenja), nefarmakološke metode i kod malog broja bolesnika interventne metode liječenja. Imajući navedeno u vidu, u liječenju ove specifične vrste boli je kod velikog broja bolesnika potreban multidisciplinarni i multimodalni pristup.

U liječenju KNeB najvažniji lijekovi su iz grupe antiepileptika i antidepresiva. Liječenje mora biti energično i uporno, lijekovi se ne mogu uzimati „prema potrebi“, nego redovito. S liječenjem treba početi što ranije, jer ukoliko bol dugo traje nastaju anatomske i neurokemijske promjene u kralježničnoj moždini i mozgu (povećana ekscitabilnost i spontana aktivnost neurona) i tada je liječenje boli znatno teže. Važna karakteristika KNeB je da ne reagira na paracetamol i NSAIL („ne treba biti posljednji liječnik koji prestaje propisivati neki lijek“).

Veliki broj bolesnika s KNeB mogu liječiti liječnici obiteljske medicine, npr. bolesnike s DPN, bolesnike s KNeB nakon povrede živca, u sklopu liječenja KNeB kod malignih bolesti... Jedan broj bolesnika je kompleksan i zahtijeva multidisciplinarni pristup (neurolog, psihijatar, klinički psiholog, anesteziolog...). Mali broj bolesnika ima dugotrajne i/ili teške bolove kada se primjenjuju interventni postupci u većim bolnicama ili kliničkim centrima.

Što je potrebno učiniti prije početka liječenja?

Prije početka liječenja potrebno je bolesnika upoznati s realnim očekivanjima u liječenju. Kod velikog broja bolesnika može se reći da smanjenje boli za dvije kategorije na numeričkoj ljestvici od 0 do 10 ili smanjenje boli za 30% predstavlja umjerenu do dobru kontrolu boli.

Prije početka liječenja treba procijeniti, a tokom liječenja pratiti jačinu boli, prisutnost depresivnosti i anksioznosti i utjecaj boli na svakodnevne aktivnosti i spavanje. Za ispitivanje jačine boli koristiti jednu od skala, npr. Numerical Rating Scale koja mjeri bol od 0 − 10 pri čemu 0 označava stanje bez boli, a 10 najjaču moguću bol.

Obzirom da se liječenje najčešće započinje s lijekom iz grupe antiepileptika ili antidepresiva, potrebno je objasniti bolesniku o kakvim se lijekovima radi i zbog čega se oni njima propisuju. Nije rijetkost da se bolesnik vrati liječniku i kaže da nije uzimao lijek jer smatra da mu je lijek „greškom“ propisan jer on nema epilepsiju ili depresiju.

Modaliteti liječenja kronične neuropatske boli

Antiepileptici i antidepresivi su ključni lijekovi u liječenju neuropatske boli. Paracetamol i nesteroidni antireumatici nisu učinkoviti u liječenju neuropatske boli.

1. Liječenje osnovne bolesti koja je dovela do kronične neuropatske boli 

2. Farmakološko liječenje

Ovo je najvažniji način liječenja KNeB. U liječenju se treba držati smjernica, izabrati adekvatan lijek, dati ga dovoljno dugo i u odgovarajućoj dozi. Posljednje smjernice objavila je Specijalna interesna skupina za istraživanje neuropatske boli (Neuropathic Pain Special Interest Group - NeuPSIG) pri Međunarodnom udruženju za istraživanje boli (International Association for the Study of Pain – IASP) 2015. godine.. Navedene smjernice su prikazane u tablici broj 1. U prvoj liniji liječenja je pet lijekova, dva antepileptika i tri antidepresiva, a svi imaju jednaku važnost. Navedene smjernice se jako malo razlikuje od prethodnih iz 2010. godine koje je izdalo Europsko udruženje neuroloških društava (The European Federation of Neurological Societies– EFNS). Neke vrste neuropatske boli imaju specifično liječenje (trigeminalna neuralgija, akutna neuropatska bol, egzacerbacija akutne neuropatske boli, neuropatska bol u dječjoj dobi) i za njih se ne primjenjuje navedene smjernice. U liječenju trigeminalne neuralgije najefikasniji lijekovi su karbamazepin i okskarbazepin.

3. Nefarmakološko liječenje: transkutana električna stimulacija živca (TENS), akupunktura, primjena magnetnog polja, psihološke intervencije (kognitivna bihevioralna terapija, relaksacijska i okupacijska th).

4. Interventna terapija

Jako mali broj bolesnika ima težak KNeB refraktoran na liječenje. Primjenjuju se simpatička blokada, neurolitički postupci, stimulacijske tehnike, ugradnja pumpi... Ovakvi bolesnici zahtijevaju multidiscplinarni pristup i liječenje u većim centrima.

Tablica 1. NeuPSIG smjernice za liječenje neuropatske boli (2015.)

LIJEKOVI IZ PRVE LINIJE LIJEČENJA

Naziv lijeka

Dnevna doza

Broj dnevnih doza

gabapentin

1200 ─ 3600 na dan

tri

pregabalin

300 ─ 600 mg na dan

dvije do tri

amitriptilin

25 ─ 150 mg na dan

jedna do dvije

duloksetin

60 ─ 120 mg na dan

jedna

venlafaxin

150 ─ 225 mg na dan

jedna

LIJEKOVI IZ DRUGE LINIJE LIJEČENJA

tramadol

200 ─ 400 mg

tri

kapsaicin 8% flaster (za perifernu neuropatsku bol)

jedan do četiri flastera na bolno područje

30 ─ 60 min., svaka 3 mjeseca

 

lidokain flaster 5% (za perifernu neuropatsku bol)

jedan do tri flastera na bolno područje, jednom na dan, do 12 sati

 

LIJEKOVI IZ TREĆE LINIJE LIJEČENJA

Botulinom toxin A

subkutano

50 ─ 200 IJ u bolno područje, svaka 3 mjeseca

 

jaki opioidi

individualna titracija

individualna titracija

NeuPSIG - Neuropathic Pain Special Interest Group

Antiepileptici gabapentin i pregabalin u liječenju kronične neuropatske boli

Imaju dobar analgetski učinak, mogu se davati i više godina ako je to potrebno. Nemaju značajnih interakcija s drugim lijekovima što je posebno važno kod bolesnika koji imaju udružene druge bolesti i uzimaju dosta lijekova (antihipertenzivi, antidijabetici…). Izlučuju se nepromijenjeni preko bubrega, a kod bubrežne insuficijencije je potrebno smanjiti dozu prema vrijednosti klirensa kreatinina. Neželjeni učinci nisu česti, obično ne zahtijevaju prekid liječenja i reverzibilni su nakon obustave lijeka.

Najčešći neželjeni učinci: sedacija, vrtoglavica, umor, ataksija, smetnje vida, periferni edemi.

Analgetski učinak ostvaruju vezivanjem za alfa-2-delta podjedinicu kalcijevih kanala čime inhibiraju ulazak kalcija u presinaptičke neurone. Posljedica je smanjeno oslobađanje ekscitatornih neurotransmitera, smanjenje postsinaptičke ekcitabilnosti i smanjenje centralne senzitizacije koja je važna u nastanku neuropatske boli.

Gabapentin

Uvođenje lijeka u terapiju: 300 mg navečer jedan dan, 2 x 300 mg drugi dan, 3 x 300 mg od trećeg dana do kontrolnog pregleda.

Po potrebi povećavati dozu svaka 3 dana za po 300 mg (prvo povećati večernju dozu).

Spora titracija lijeka:

300 mg navečer sedam dana, 2 x 300 mg sedam dana, 3 x 300 mg do kontrole.

Kod sporije titracije lijeka neželjeni učinci su rjeđi, pogodna je kod bolesnika u lošem općem stanju, starijih bolesnika, i kod istovremene primjene sedativa, antidepresiva i opioida.

Najčešća doza: 3 x 300 − 600 mg.

Rijetko se daje doza veća od 1800 mg.

Maksimalna dnevna doza: 3600 mg.

Prekid liječenja: postupno smanjenje doze kroz najmanje 7 dana.

Pregabalin

Početna doza 2 x 75 mg

Po potrebi povećavati za po 75 mg svakih 3 − 7 dana (prvo povećati večernju, pa jutarnju dozu).

Najčešća doza: 150 − 300 mg na dan.

Maksimalna dnevna doza: 600 mg (podijeljeno u 2 − 3 dnevne doze).

Prekid liječenja: postupno smanjenje doze kroz najmanje 7 dana.

Antidepresivi u liječenju kronične neuropatske boli

Antidepresivi su među prvim lijekovima korištenim u terapiji KNeuB, a analgetski učinak je primijećen sekundarno. Analgezija se postiže brže i s manjim dozama nego što se smanjuje depresija kod njenog liječenja. Koriste se lijekovi iz grupe tricikličkih antidepresiva - TCA (najčešće amitriptilin) i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina - SSNRI (duloksetin i venlafaksin). 

Mehanizmi otklanjanja boli su složeni, a najvažniji su inhibicija ponovne pohrane noradrenalina i serotonina u živčane završetke silaznih inhibitornih putova za bol čime povećavaju endogenu nociceptivnu aktivnost i smanjuju centralnu senzitizaciju.

Triciklički antidepresivi u liječenju kronične neuropatske boli

Amitriptilin – od svih TCA najbolje je proučen, ima nešto veću učinkovitost, ali ima i najviše neželjenih učinaka.

Doziranje: 10 − 25 mg navečer, svakih 3 − 7 dana može se povećavati doza.

Maksimalna dnevna doza: 150 mg na dan, u jednoj do dvije dnevne doze, a u kliničkoj praksi se rijetko daje u dozi većoj od 100 mg na dan.

Prednosti: doziranje u jednoj dozi, poboljšanje depresivnosti i nesanice ako su prisutni, niska cijena lijeka.

Neželjeni učinci: sedacija, antikolinergički učinci (suhoća usta, smetnje akomodacije, retencija urina, opstipacija, ortostatska hipotenzija, konfuzija), sklonost konvulzijama, kolapsma i padovima. Mogući su neželjeni učinci u kardiovaskularnom sustavu (aritmije, srčani blok, hipotenzija, tahikardija). Ne davati bolesnicima s rizikom od iznenadne srčane smrti, kardiovaskularnim bolestima, bolesnicima sa suicidalnim mislima. Ukoliko je potrebna primjena lijeka kod starijih bolesnika prije uvođenja lijeka treba napraviti EKG i internistički pregled.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SSNRI) u liječenju kronične neuropatske boli

Nešto su slabije učinkoviti od TCA, ali se znatno bolje podnose. Osobito su pogodni kod starijih bolesnika. Popravljaju raspoloženje, nesanicu i depresiju ako su prisutni.

Duloksetin

Prednosti: daje se u jednoj dnevnoj dozi. Sigurna primjena kod bolesti kardiovaskularnog sustava.

Doziranje: 30 mg dnevno, po potrebi svakih 7 dana povećavati dozu za po 30 mg.

Najčešća dnevna doza: 60 − 120 mg u jednoj dozi.

Neželjeni učinci: mučnina, povraćanje, znatno rjeđe pospanost i nesvjestica.

Venlafaksin

Doziranje: 37,5 − 75 mg dnevno, po potrebi svakih 7 dana povećavati za po 37,5 − 75 mg.

Najčešća dnevna doza: 150 − 225 mg dnevno, podijeljeno u dvije dnevne doze.

Neželjeni učinci: hipertenzija, hiponatrijemija, uznemirenost, mučnina.

Ostali lijekovi u liječenju kronične neuropatske boli

Osim gore navedenih, primijenjivani su i drugi lijekovi, posebno iz grupe antiepileptika, ali rezultati nisu uvjerljivi (valproat, karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin, topiramat, levetiracetam…)

Koji lijek izabrati na početku liječenja?

1. Ukoliko su prisutni anksioznost i/ili nesanica, uvesti antiepileptik

2. Ukoliko je izražena depresija, uvesti antidepresiv

3. Ukoliko su prisutni komorbiditeti, uvesti antiepileptik

Postupak s bolesnicima kod kojih je učinak liječenja slab i pored dovoljno dugog liječenja s odgovarajućom dozom lijeka

1. Zamijeniti lijek s drugim lijekom iz prve linije liječenja

Ukoliko je učinak liječenja i dalje slab:

2. Racionalna politerapija (kombiniranje lijekova različitog mehanizma djelovanja)

Antiepileptik/antidepresiv + opioidni analgetik ili topikalni analgetik

4. Težak KNeB refraktoran na farmakološko liječenje: interventna terapija

Zaključak

KNeB je specifična vrsta boli u čijem liječenju su najvažniji lijekovi iz grupe antiepileptika i antidepresiva, a paracetamol i NSAIL nisu učinkoviti u njegovom liječenju. Liječenje je najčešće dugotrajno, zahtijeva strpljenje bolesnika i liječnika koji ga liječi. Prije početka liječenja potrebno je upoznati bolesnika s osobinama lijekova koji mu se propisuju i s realnim očekivanjima u liječenju. U liječenju se treba držati smjernica, a prilikom izbora lijeka voditi računa o psihičkom statusu bolesnika i komorbiditetima. Veliki broj bolesnika mogu liječiti liječnici obiteljske medicine, a kod jednog broja bolesnika će biti potrebno multidisciplinarno liječenje, nekada i uz upotrebu interventnih postupaka u većim bolnicama ili kliničkim centrima.

Literatura

1. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta- analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-173.
2. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS.  EFNS guidelines on the pharmacoligical treatment of  neuropathic pain: revised 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-1123.
3. Mathieson S, Lin CC2, Underwood M, Eldabe S. Pregabalin and gabapentin for pain. BMJ 2020 Apr 28;369:m1315. doi: 10.1136/bmj.m1315.
4. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DL, Bouhassira D. et al. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain 2016;157(8):1599-1606.
5. Derry S, Bell RF, Straube S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD007076
6. Moore J, Gaines C. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Br J Community Nurs 2019;24(12):608–609.
7. Selvy M, Cuménal M, Kerckhove N, Courteix C, Busserolles J, Balayssac D. The safety of medications used to treat peripheral neuropathic pain, part 1 (antidepressants and antiepileptics): review of double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials. Expert Opin Drug Saf 2020 May 2. doi: 10.1080/14740338.2020.1764934. [Epub ahead of print]
8. Haanpää M, Hietaharju A. Halting the march of painful diabetic neuropathy. Pain 2015;23(2):1-8.
9. Morlion, B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011;27:11–33.

Doc. dr sc. med. Zoran Vukojević, specijalist neurolog

Univerzitetski klinički centar Republike Srpske, Banja Luka

Bosna i Hercegovina

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
GastalZipantola PROTECTBisolex
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: